Заявка на ввод в эксплуатацию ИПУ ГВС

Все поля, отмеченные звездочкой *, обязательны для заполнения.

1. Лицевой счет

2. Населенный пункт*

3. Улица*

4. Дом*

5. Корпус

6. Квартира*

7. Ваше имя*

8. Фамилия*

9. Отчество

10. Конкт. телефон*

11. e-mail*

12. Заявка на ввод в эксплуатацию ИПУ ГВС*

Установлен вновьУстановлен после заменыПроизведена поверка

*Пункты с 13 по 16 -данные указаны в паспорте ИПУ:*

13. Марка ИПУ*

14. Заводской номер*

15. Дата проведения поверки*

16. Дата последующей поверки*

17. Место установки

18. Показания на дату обращения*

19. Политика персональных данных* (ознакомиться)
Даю согласию на обработку персональных данных
20. Прикрепить файлы (Разрешеные форматы *pdf,*jpg,*png 5MB).
! Достаточно прикрепить один из нижеперечисленных документов.
1. Фотографию (скан) паспорта ИПУ с заводским номером, сведениями о поверке

2. Фотографию (скан) свидетельства о поверке средства измерения

21. Фотографию (скан) cчета на оплату коммунальных услуг (Разрешеные форматы *pdf,*jpg,*png 5MB).

Пожалуйста, докажите, что вы человек, выбрав чашка.